動画4 水平埋伏智歯の抜歯

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動画3 舌繊維腫 レーザーで切除

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動画2インプラント手術の前準備

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動画 当クリニックオリジナル マウスクリーン

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大臼歯の外科的根管治療(当院オリジナル)

教科書では、根尖病巣(歯根肉芽腫や膿瘍など)は、根管部の治療が完璧なら自然治癒すると説明されている。根尖病巣は、不良な根管治療のせいだということになっている。

昔も今も、私たちは、偉い先生から根尖病巣が小さくなった、あるいは、なくなったといったレントゲン写真を、たくさんみせられてきた。その度ごとに感動してきた。だが、最近、私は違うんじゃないかと思うようになってきている。

根尖病巣は慢性の感染した病巣であり、病巣感染(他の部位に感染をひきおこす。心臓の弁の感染症が有名)の原因となる場合がある。だからこそ、私たち歯科医は、健診でレントゲンをとれば、ルーティンとして、根尖部に影がないか調べている。それなりの大きさのかげがあれば、「根管治療をした方がいい」と患者さんにすすめる。さらに、「大きな根尖病巣」=「抜歯」という考えが頭をよぎるためか、つい早期治療を勧めてしまう。

「医学的」に言えば、根尖病巣は消滅させるか、除去する必要があるのだ

現在、自費の「根管治療」であっても、そうはなっていないように思われる。相変わらず症状中心の治療が行われている。「咬んでも痛くない」のなら根尖病巣があっても、まあいいだろう。きっと、小さくなるだろうといった感じだ。

昔も今も、この道の大家たちが、あれほどまでに予後のレントゲン写真にこだわってきたのは、単に症状の有無にこだわっていたのではなく、根尖病巣そのものにこだわっていたのである。それならば、なぜ、積極的に除去しようとはしなかったのだろうか。その答えは簡単だろう。外科処置が苦手だったからである。

ここでは、積極的に根尖病巣を外科的に除去されることに同意された患者さんを紹介したいと思う。

根尖病巣を外科的に除去する手術のことを、「歯根端切除術」といいます。私が行っている手術は、単に歯根端切除だけに留まっていない。肉芽組織の搔爬を完全に行い、さらに人工骨充填を行い積極的に骨造成を行っている。

このような手術は、前歯部や小臼歯部は視野が広くとれるので、容易とは言わないまでも、やりやすい。しかし、臼歯部は視野が狭く、さらに下顎臼歯部などは、頬側骨の骨量が厚いために病巣に到達することすら、困難を極める場合がある。そうした臼歯部の症例を案内させていただく。

Ⅰ上顎臼歯部の症例

上の写真を見ていただきたい。2歯の根尖病巣がひとつにつながっているように見える。巨大な根尖病巣の上に歯が浮かんでいるようにすら見える。ところが、患者自身は全く症状がない。歯の動揺もない。それでも、多くの歯科医は躊躇なく、「抜歯」と判断するだろう。抜歯すれば、当然、入れ歯かインプラントを選択せざるをえなくなる。

この患者さんは残したいと言った。そこで通常の根管治療をおこない、手術することに、この方は、こころよく承諾してくれた。

肉芽組織は2つの根尖部に充満している。それぞれの根尖病巣はつながっているが、表層の骨はまだ残っている。 上の写真は搔爬し終わったところ。抜歯した方がはやいような状態だが、ここで、当クリニックオリジナルのGBR(骨造成)を行う TCP+PRPを充填する。この上から特殊な膜で被覆する。CT写真も下に付けておこう。 根充が不良のように見えるが、断面の画像と根管方向が一致していないためであり、決して不良の根充ではない。

2下顎臼歯部の症例①

  大きな根尖病巣が独立して2つある。これをとらなければ、どんな良い根管治療をしても、すぐ再発してしまうだろう。しかし、 病巣にいたるまで2、3ミリもの厚い骨がある。歯医者にとって、大変厚い骨だ。下の写真をみれば、お分かりだと思う。

骨に穴を開ける際、どの位置に開けるかは、非常に重要であり、かつ難しい。CTを参考に正確に穴をあけ、かつそのデザインも考えておく必要がある。そして、十分に搔爬し、とった骨でふたをした。きれいにおさまった。こうすることで、予後の良い手術をすることができる。

3下顎臼歯部の症例②

 歯根分岐部(歯のまたの部分)から膿がでてきた。膿の出口から、レントゲンに写るものを入れてCTをとる。それは、根尖部の根尖病巣まで到達する。根尖部の厚い骨、恐らく入り口である分岐部も骨をなくしているだろう。つまり歯周病になっている。重い二つの問題を抱えている歯であるということがわかる。

上の写真では、2根の根尖部分がよく見え、搔爬した空洞もよく見える。骨をとるデザインをちょっと工夫してみた 切り取る骨片を台形状にすることにより、骨片を容易に歯冠方向にずらして、閉鎖することができる。そうすることで、歯周病の手術としての条件も満足させることができる。

これらの症例は、どれも、現在のところ、なんら問題ない。

 

 

 

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抜くか、治療できるかの境界は?

この歯を抜かないで治療できるかどうかの境界は、いったいどこにあるのだろうか?

当然ながら、治療する先生の技量によるでしょう。

どんな世界でもピンキリなのは、誰でも経験からわかっている。都会に住む患者さんで、そのことがわかっていない方はいないだろう。制度は、全国画一的にできても、実際行う人まで、「金太郎あめ」にすることはできない。

医療技術が他者より優れていることを宣伝することは、医療法で厳しく禁じられている。罰則規定すらある。その理由は、優秀性を評価する方法がないからだ。誇大宣伝で、国民を迷わせてはならないというわけだ。

私の所に来る患者さんは、たいてい多くの知識を仕入れて来院する。仕入先は、自身の経験と、ネットでの知識だ。「ネットにこう書いてあった」が選抜の基準となっている。「先生のところでは、○○をやっているか?」パソコンや車の仕様書を見るように、「これがついている、これがついていない。オプションになるのか、コスパは」と考えているのだろう。

残念なことに、こうした人の多くは、「ことば」を追いかけでいるだけで、文脈のなかに言葉が配置されているとは考えていないようだ。「ことば」だけでは知識にならない。文脈のただしさこそが、言葉の意味を担保している。ネット好きの人々は、文脈自体が間違いかも知れないと、疑念を抱かないのだ。こうして「ことば」の知識に、裏切られる。

 

理屈はさておき、症例を見ていただきましょう。

20代の男性。治療途中のまま放置したそうです。最近になり、某歯科を受診すると、「もう無理、抜くしかない」と言われ、私のクリニックに来院しました。

上顎左側第一大臼歯です。残っている歯質もずいぶん黒ずんでいます。つめものは、前医が行ったものでしょう。見た目にはそれほど崩壊していないように見えます。CT写真を見てみましょう。

一瞥して、歯性上顎洞炎と診断しました。

歯性上顎洞炎というのは、歯が原因で、上顎洞炎をおこしているものを言います(矢印で示しているように、上顎洞粘膜が炎症によって厚く肥厚しています)。原因歯は、明らかに、この問題の歯です。慢性で経過していたのか、症状はほとんどないようです。

歯性上顎洞炎の原因歯は、抜歯が基本です。

教科書では抜歯ですが、気がかりなのは、抜歯後の歯槽骨が極端に薄くなるのではないかということでした。薄い歯槽骨には、サイナスリフトという付加的手術を行いインプラント手術を成功させることができます。しかし、この症例の場合、それもどうでしょうか。確実なインプラント手術をするのなら、ブロックとしての骨移植がいいのではと思いました。

ですから、どうしても、根管治療が成功する必要があるわけです。

治療開始です。歯のなかのつめものをとると、綿栓がありました。それをゆっくりととると、出血してきました。マイクロで写真をとります。

歯の髄腔底(ボーデン)が破れています。つまり、歯の内部と歯の外側(骨組織)とが交通しているのです。このくらいの大きさなら、これだけでも抜歯の適応だと思います。

なるほど、前医が治療できないと言った理由が理解できました。歯性上顎洞炎だからではなく、穿孔のためだったわけです。これを何とかしない限り、この先の治療はできません。大きな障害が立ちはだかっていました。

レーザーで止血し、修正補強しました。

根管治療を終え、クラウンをかぶせました。勿論症状なくかめています。

終了時のCT写真を見てください。

上顎洞の炎症も治っています。粘膜の肥厚はありません。根尖の閉鎖がうまくいったものと考えます。

できるだけこの状態が長く続くことを希望してやみません。

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今年の審美症例

美しい歯をつくることを審美治療というのであれば、それは「浅はか」と言うべきではないかと思います。

「美しい」が「長持ちする」ということがあって初めて、治療として価値あるものになると思います。

それには、「より厳格」な治療が行われなければいけないということではないでしょうか。

この患者さんは、70代女性、私のクリニックにもう十数年通っていただいています。上顎の歯がわずかに動くようになってきたので、2年ほど前、歯の裏側をワイヤーでとめました。

歯周病のため、歯を支えている骨が吸収され、20代の頃と比べれば40%ほどの骨しか残っていません。この方のプラークコントロールは良く、ポケットは正常の範囲です。

しかし、硬いものなどを前歯でかめば、それが暴力になり、歯が大きく動き出すかもしれません。それで、ワイヤーで固定しました。

定期健診の時、この方は次のような不満を訴えてきました。

①舌の先端がこのワイヤーにさわり、話す時も、食べる時もいつも気になる。

②歯の色も黄色くてきたない。

③歯と歯と間のすき間も気になる。何とかならないのか。

そこで、私は、ベニアの連結したものを作ってはどうかと提案しました。写真のように、ベニア連結体によって、歯の固定をおこない、同時に、白いきれいな歯とシンメトリーな歯列を作ったわけです。

実は、ベニア連結体を作るには、ちょっとした工夫がいります。

どんなイメージになるか。患者さんとの合意形成が一番重要です。今よりちょっと短い歯がいいのか、歯をすこしひっこめたいのか、どの程度の白い歯が良いのかと言ったことです。歯の削り方にも精度が求められます。正確な型どりがどうやったらとれるのか、かり歯をどう作っておくのかと言った問題にも、事前に術者は答えておかなければいけません。

患者さんは、これで気にしないで大声で笑えると言って帰っていきました。

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今年の矯正症例

患者さんは25歳女性。数か月前、左側の顎関節が痛い、大きく口が開けられないと言って来院した。

その時は、投薬をしただけだったが、一応、「顎関節症をコントロールするためにも、歯並びを治したほうがよい」とアドバイスした。

歯並びが悪いと、かみ合わせが不安定になる。そのことが原因で、顎関節症になる例を日ごろからたくさんみてきている。その度ごとに、「歯並びをなおしては」と言ってはいるのだが、本当になおして欲しいと言ってきたのは、長い歯医者人生で、この患者さんが初めてだった。

術者としてはうれしい。正しいと思うことは言ってみるもんだなと思った。とかく、お金がかかる治療は、敬遠されてしまう。容貌のなかで、歯並びがしめる割合は決して小さくない。中流のアメリカ人のほとんどが治療する事実は、「アピールできてなんぼ」という国民性を示していると思えてならない。

この患者さんは、左側が全くかみ合っていない。噛めるところを探しながら噛んでいるといった状態だった。それでは、筋肉は疲労し、関節の動きも乱れてくる。

驚いたことに、この方は、舌側矯正を選んだ。

治療途中の写真です。

はっきり言って、舌側矯正は面倒くさい。

*装置が着けられない場合が多い。噛んだ時に下の歯が、装置にぶつかるためだ。そういう場合は、{かみ合わせを上げる}という難易度の高いテクニックが必要になる。

*ワイヤーを自由に曲げられない。ワイヤーを曲げられるスペースがないためだ。

*治療も終盤になってくると、歯の微妙な位置移動が重要になってくる。それが、唇側矯正に比べると難しい。

*一回の治療時間が長い。

*従って、治療期間も長くなりがちだし、治療費も高くなる。

悪いところだらけのように思える。それよりもなお、人から装置が見えないということが絶対必要な条件なのだろう。

終了後の写真を見てください。

 

 

治療期間は14か月かかった。抜歯はしていません。

患者さんは、「写真うつりが良くなった」と言ってくれました。唇の過緊張がとれ、きれいな歯並びが光っているからだろう。それはなによりだと思います。

かみ合わせは、マニュピュレーションを含め、十分行ないました。

 

 

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保険の根管治療

死んでしまった歯でも、体のなかで歯として使えるようにする技術を「根管治療」といいます。これは、画期的な治療技術だと思います。

体の中で、死んだ組織が、生きていた時とおなじように機能できるものは「歯」以外ありません。「ゾンビ」ならできるかもしれませんが。

つまり、歯科技術はミラクルなのです。

歯科の保険治療に、勿論「根管治療」も含まれています。簡単に治療のシステムを紹介します。

根管数によって、点数が決められています。1根管、2根管、3根管と言った具合です。1根管は前歯、2根管は主に小臼歯、3根管は大臼歯です。

単純に、1根管の成功率は、どのくらいだと上手な先生となるのでしようか?

「成功」という定義は、保険的な常識なら最少2年、妥当にみれば5年、目いっぱいの責任感でとらえれば10年といったところでしょうか。

1根管の成功率を、どのくらに設定すればいいでしょうか?

どんな名医も100%はないとすれば、どのくらいが妥当でしょうか。

どんなことも8割できれば上等でしょうか。

1根管の成功率が80%なら、3根管(大臼歯)ともに成功する確率はなんと、52.2%となります。2本に1本は予後不良つまり抜歯となるわけです。

さらに、大臼歯の根管は、前歯の根管のように素直ではありません。曲がっているのが普通です。奥の歯なので、器具がうまく入らない場合もあります。従って、前歯の1根管より大臼歯の根管のほうが治療が難しい、難易度がさらに上がるわけです。

保険の治療費をみてみます。

数が増えれば、単純に手間も増えるのが普通です。3根管は、1根管の少なくとも3倍の治療費になっていないとおかしいでしょう。

逆に、青汁1パックより。3パックまとめて買った方が割り安になることも、よく経験します。

厚生労働省は、治療費について、青汁と同じだと考えているようです。

3根管治療すると、1根管×3の22%引きとなります。

患者さんにとって、実にやさしい制度となっているわけです。

ただ、2本大臼歯を治療すると、数年で1本は抜歯になるわけですから、また治療費はかかるという「おまけ」がついてきます。

志をもち歯医者になって、成功率アップすべく、技術を研鑽してきた真面目な歯科医達も、いっこうに変わらないこの保険制度に疲弊していくのです。

治療結果を重要視する医療には、現行の保険制度は不向きな時代になってきたように思います。

 

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親知らずMTM抜歯の実際

「親知らずMTM抜歯」というのは、私が作った造語です。

たぶん、この処置をやっている先生は、私ひとりだと思います。

危険度の大きい「完全埋伏智歯」や「水平埋伏智歯」を安全に抜歯する方法として、考案しました。歯科医の腕の良さを誇るための方法ではなく、あくまでも、患者さんが、安全かつ楽に「抜歯」できる方法と考えています。

患者さんは、40代男性完全な「水平埋伏智歯」です。CT写真では、根尖(歯根の先端)が顎骨内の下顎管に接触しています。

大学だったら、「エイ、ヤー」と抜いてしまうかも知れません。開業医は、それではマズイでしょう。トラブルはまっぴらです。本音を言えば、大した保険点数でもないのに、トラブルになるくらいだったら、大学に送った方が賢明なのです。

この患者さんは、当クリニックの「MTM抜歯」を選択しました。⇒で示しているように、隣の歯(第二大臼歯)と親知らずとの間には「すき間」があるでしょう。つまり、親知らずの一部をスライスカットし、このすき間を作るわけです。そしてゴムで引っ張る。

約1か月すると、すき間がなくなっています。親知らずが動いたのです。これで安全に抜歯できます。歯石がびったりついています。何回となく腫れた証拠でしょう。その度ごとに、薬を飲み、症状がなくなれば、放置してきたという過去を物語っているということでしょうか。一度腫れたものは、何度でも腫れる。我慢できない痛みがあれば、必ずまた痛くなる。歯科の鉄則です。

抜歯窩(抜歯してできた穴)は結構大きなものです。私のところでは、患者さんの選択でPRP,PPP、コラーゲンをいれます。PRP,PPPは、患者さんから採血して作ります。目的は痛み、腫れの軽減、治癒促進です。多くの方は、わずかに腫れた程度であり、痛みはほとんどないと言ってくれます。

最後は縫いましょう。

最後に「親知らずMTM抜歯」が向かない人について、

①ちょっとでも痛い、違和感があるということを我慢できない。1か月あまりの期間なんてとても我慢できないわがままな人。

②私のやり方に疑問をもつ方

③MTM抜歯は自費治療です。税別35,000円です。この治療費にNOな方

④年齢が高すぎて、親知らずが癒着している方

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